langfristige Therapien
Beispiel für Ergotherapie-Verordnung mit langfristiger Genehmigung
Liebe TOS-Betroffene, Angehörige und Interessierte,
immer wieder taucht seit einiger Zeit die Frage auf, wie das funktioniert, wenn TOS-Betroffene langfristig Therapie (Ergotherapie, Physiotherapie) benötigen. Die Antwort ist zunächst simpel: Die Ärzt*innen stellen weiterhin Verordnungen aus.
Früher musste noch „außerhalb des Regelfalles“ angekreuzt werden. Seit Januar 2021 gibt es das nicht mehr!
Allerdings geht das auf Dauer natürlich für die Ärzt*innen ins Geld, weil das Ausstellen der Verordnungen von ihrem Budget abgeht. Entsprechend kommt früher oder später die Bitte, eine langfristige Genehmigung bei der Krankenkasse zu beantragen. Wird diese bewilligt, erfolgt für die Ärzt*innen die Vergütung extrabudgetär, also unabhängig vom Budget. Der Antrag muss jedoch von den Patient*innen gestellt werden (keine Ahnung, wer sich das ausgedacht hat).
Wie funktioniert der Antrag?
Ihr schreibt einen formlosen Antrag, dass ihr eine langfristige Genehmigung beantragt. In das Schreiben sollte zudem unbedingt eine Begründung! Unsere Empfehlung: Zählt alles auf, wo ihr Beschwerden habt und wie genau ihr im Alltag durch TOS eingeschränkt seid. Wichtig ist auch, dem Antrag aktuelle Nachweise beizufügen. Und mit „aktuell“ meinen wir wirklich so aktuell wie möglich! Ein MRT-Befund von vor 5 Jahren wird wahrscheinlich die Krankenkasse nicht mehr allzu sehr beeindrucken… Sucht also alle Unterlagen der letzten Zeit zusammen, was ihr an Untersuchungen habt machen lassen. Falls ihr nur ältere Befunde habt, dann sprecht eure Ärzt*innen an, dass ihr für den Antrag auf langfristige Genehmigung aktuelle Befunde braucht und sie euch entsprechend erneut untersuchen (lassen)!
Was passiert, wenn der Antrag von der Krankenkasse abgelehnt wurde?
Keine Panik! Das passiert oft. Die Krankenkassen müssen mit ihren begrenzten Geldern haushalten, so wie die meisten von uns das auch privat tun müssen. Entsprechend versuchen sie zu sparen, wo es nur geht. Aber die gute Nachricht: Ihr könnt und solltet einen Widerspruch schreiben! Wenn dieser abgelehnt wird, geht ihr nochmal in den Widerspruch! Bleibt hartnäckig! Und vor allem: Schickt wieder eine Begründung und aktuelle Nachweise mit! In der Regel wird die Krankenkasse früher oder später den Medizinischen Dienst, kurz MD (früher MDK), hinzuziehen. Dort wird anhand der Unterlagen geprüft, ob ihr wirklich die Therapien langfristig braucht (als Kontrolle, ob die ambulanten Ärzt*innen wirklich nichts vergessen haben zu untersuchen). Zusammen mit einer Ablehnung wird euch in der Regel das Gutachten des MD mitgeschickt. Dort steht, warum der Antrag abgelehnt worden ist. Entsprechend könnt ihr in eurem Widerspruch dazu Stellung nehmen, ggf. neue Nachweise einreichen usw.
Wir wissen, dass das anstrengend klingt und definitiv auch ist. Aber wir wollen euch ermutigen: Das kämpfen kann sich lohnen! Es gibt TOS-Betroffene unter uns, die die langfristige Genehmigung der Ergotherapie und Physiotherapie nach diversen Widerpsruchsverfahren genehmigt bekommen haben!
Dazu ist allerdings Folgendes anzumerken: Jede gesundheitliche Situation ist individuell. Es kommt z.B. auch auf das konkrete Beschwerdebild an sowie auf Nebendiagnosen. Es ist ähnlich wie beim Grad der Behinderung: Die Diagnose TOS allein reicht nicht. Man muss (nach unseren bisherigen Erfahrungen) so viel wie möglich „in die Waagschale werfen“. Also gebt sämtliche relevante Diagnosen an, nicht nur TOS. Viele von uns haben ohnehin eine komplexe Krankheitsgeschichte. Also überlegt gemeinsam mit euren Ärzt*innen, welche eurer Krankheiten die Ergo- und Physioherapie notwendig machen. Und das meint vor allem die körperlichen Beschwerden. Der MD wird euch bei psychischen Diagnosen sicherlich ans Herz legen, eine Psychotherapie oder Ähnliches zu machen. Ihr müsst deutlich machen, warum genau ihr die beantragten Therapien (trotzdem) braucht. Und eure eigene Meinung reicht nicht! Ihr solltet so viele (aktuelle!) Befunde und Berichte von Ärzt*innen und Therapeut*innen beifügen, wie möglich.
Wir wünschen euch viel Erfolg!
Hat es mit eurer Genehmigung geklappt? Habt ihr noch Probleme? Teilt uns gerne eure Erfahrungen und Fragen / Antworten im Forum mit! Gemeinsam sind wir stark!
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zuletzt aktualisiert am 14.05.2023